〔별지 제1호서식〕

등록증서번호					처리기간
자동차일시반출승인신청서					즉 시
신청인	①주 소
	②성 명		③여 권 번 호
	④주민등록번호
내용	⑤등 록 번 호		⑥차명및형식
	⑦등록년월일		⑧차 대 번 호
	⑨반 출 기 간		⑩목적국및경유국
※ 소 유 자	⑪주 소
	⑫성 명		⑬여 권 번 호
	⑭주민등록번호
※저 당 권 자	⑮주 소
	성 명
	주민등록번호
년 월 일 신청인 (서명 또는 지장) 시 장 귀하 도지사
첨부서류 1. 자동차등록증 1부.						수 수 료
						업 음
주 ⑴굵은 선내는 기입하지 아니함. ⑵※표란은 신청자와 소유자가 동일인이거나 또는 저당권자가 있을 때에는 기재하지 아니함.

190mm×268mm

신문용지 54g/㎡